傷口都不好 “小心”分枝桿菌之皮膚軟組織感染
癒合不良傷口原因可導因於病人潛在疾病，如糖尿病引起血管、神經病變；但其他外在因素，如感染也須納入考量。細菌在傷口滋生會阻礙上皮細胞形成，而其誘發的發炎反應阻礙血管新生及造成組織缺氧，傷口就無法癒合。面對感染性傷口，醫師常常會開立抗生素治療，如果仍效果不佳時可能需進一步考慮分枝細菌感染的可能。
案例一：74歲女性，高血壓病史，右手肘潰瘍性傷口已數週，外科求診並接受門診清瘡手術。術後傷口癒合不良，電腦斷層檢查顯示感染性關節炎併局部蓄膿(圖一)。安排住院進行清瘡，會診感染科，建議進行分枝桿菌培養，結果為結核分枝桿菌(M. tuberculosis)感染，經過抗結核藥物治療，傷口已癒合(圖二)。
案例二：55歲女性，2個月前至某醫美診所接受自體脂肪豐頰手術。約4週後，雙頰陸續出現結節性皮疹，隆起皮膚破損後出現分泌物。診所就診多次，服用多類抗生素治療效果不佳而至感染科門診求診。會診整形外科進行清瘡、切片檢查及分枝桿菌培養，結果為化膿性分枝桿菌(M. abscessus)感染，經抗生素治療6個月，傷口已復原。
分枝桿菌屬是一群特別的細菌，其細胞壁富含分枝酸，檢驗染色時不易被脫色，故又稱耐酸菌，廣泛存在人們日常生活環境中，特別是和水和泥土相關場所。分枝桿菌造成人類的疾病較為人熟知是結核分枝桿菌肺部感染引起的肺結核，結核分枝桿菌以外的通稱為非結核分枝桿菌。雖然肺部是主要感染部位，外約1/5~1/10是發生肺以外組織的感染，稱為肺外分枝桿菌感染，而皮膚軟組織就是其中一部位。
分枝桿菌入侵皮膚軟組織是透過人們接觸或吸入細菌方式，致病菌突破宿主的皮膚及黏膜障壁而進入體內，之後再透過血液循環散佈至皮膚及軟組織。此外，一些侵入性行為也可將致病菌接種至皮膚及軟組織(非結核分枝桿菌為主，案例二)。經過潛伏期後，臨床症狀出現，系統性症狀(發燒、畏寒)並不明顯，皮膚表徵多樣性包括丘疹、膿皰、結節皮疹，呈現紅、腫但摸起來並不熱。
病史詢問在分枝桿菌診斷上非常重要，包括肺結核病人接觸史，環境暴露史(溫泉Spa)及有無進行侵入性醫療行為(刺青、針灸、抽脂、微整型)。影像學檢查(電腦斷層或核磁共振)可指出侵犯的深度及範圍，提供日後清瘡手術參考；診斷準則除了一般細菌培養須加上患部之組織切片及分枝桿菌培養。
分枝桿菌皮膚軟組織感染的治療方式為藥物治療加上必要的清瘡手術。結核分枝桿菌以立汎黴素+異菸鹼醯胼為主幹治療；而非結核分枝桿菌以凱信黴素+多喜黴素或氟奎諾酮為主幹治療。治療需合併藥物治療且療程須6~9個月，考量藥物效果及副作用故須專科醫師開立。
結論：面對癒合不良傷口，除了檢視病人潛在疾病導致神經血管病變之因素外，感染須列入考量；感染傷口之檢驗除了一般細菌外，必要的皮膚軟組織切片及分枝桿菌的培養是必需的，早期診斷及治療可減少感染組織破壞已達最佳預後。
郭綜合醫院感染內科 鍾志桓主任
林子涵 林財貴 線上報導
